Modulistica

Modulo giustificativo utenti - Recupero crediti per prestazioni non eseguite e non disdette

Modello All.C  Autorizzazione svolgimento attività extraistituzionale ex art. 53 D.Lgs. n. 165/2001 e ss.mm.ii. 

Atto di delega 

Medicina di Base

• Modulo per Scelta del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta e Informativa sulla Privacy
• Atto di Delega per Cambio Medico
   

Deliberazione 08 Giugno 2021, n.341 - Linee Guida Regionali per il riconoscimento del Caregiver Familiare

Scheda Caregiver Familiare
 

Parto a Domicilio

Protocollo assistenziale per il parto a domicilio in Centro Nascite ed in Casa Maternità – DCA 23 dicembre 2016 n. U00395

Iter procedurale per il rimborso del parto a domicilio – Casa Maternità

Modulo 1 - Richiesta informativa assistenza al parto a domicilio o in casa maternità

Modulo 2 - Dichiarazione di idoneità al parto a domicilio

Modulo 3 - Autocertificazione - Modalità Assistenziali

Modulo 4 - Scheda di trasferimento della donna in ospedale

Modulo 5 - Scheda di trasferimento del neonato in ospedale

Modulo 6 - Domanda di Rimborso

CONSEGNA FARMACI

Modello di Delega

• Modello di Delega
• Consenso Informato alla Vaccinazione

Modulo Richiesta Rimborso Ticket Sanitario

• Informazioni ai sensi degli artt. 13 e 14 del regolamento (ue) 2016/679 – Trattamento in materia dati personali

• Consenso informato letto , volontario e firmato dall’assistito prima del trattamento

• Consenso informato per l’esecuzione dell’indagine e la sua trasmissione in telegestione  e Consenso al trattamento dei dati personali

• Atto di Delega

Assistenza Sanitaria Territoriale

• Informativa   - Valutazione Logopedica, Rieducazione Logopedica ,Rieducazione Fisioterapica  (Medicina fisica e riabilitativa)
• Informativa  - Valutazione Logopedica, Rieducazione Logopedica ,Rieducazione Fisioterapica ( TSMREE)
• Modello Unico per attivazione ADI/ADP/RSA/Riabilitazione Ex art. 26/Disabilità
   

Assistenza Protesica

• Modulo Prescrizione - All.3
• Autocertificazione - All.5
• Informativa Generale
• Atto di Delega
• Allegato 1 - Modulo per la Prescrizione di Presidi Protesici Cannule e Cateteri  -  AD USO MEDICO

Adeguamento Strumenti di Guida per Disabili

• Modulo richiesta contributo - Legge 5 Febbraio 1992 n° 104 art. 27 (e ss.mm.)
• Modulo richiesta contributo - Legge Regionale del 29 Dicembre 2014 N° 13

Esenzione Ticket

• Autocertificazione esenzione ticket per motivi di reddito

• Modulo ad uso interno- rilascio esenzione ticket per patologia

• Modulo - Richiesta di annullamento/revoca /cancellazione dell’esenzione ticket per motivi di reddito
• Autocertificazione di esenzione ticket cittadini extracomunitari (richiedenti asilo politico, minori non accompagnati)
• Autocertificazione di esenzione ticket cittadini ucraini

Medicina di Base

• Atto di Delega per Cambio Medico
• Modulo per la Scelta del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta
• Modulo per la Revoca  del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta
• Richiesta di Iscrizione Temporanea nell’elenco degli Assistiti
• Scheda regionale per la prescrizione di alimenti aproteici

Inserimento in Residenze Sanitarie Assistite (RSA)

• Richiesta valutazione per ricovero in RSA
• Modello unico per Attivazione ADI ADP RSA EX26 DISABILITA ad uso medico
• Consenso informato al ricovero in RSA
• Atto di delega
• Dichiarazione di Impegno 
• Informazioni sul paziente e Informativa

Verifica Sanitaria Attività Riabilitative Accreditate

• Informativa -  Erogazione Prestazioni Di Riabilitazione
• Informazioni sul paziente e Informativa - RSA e Servizio Riabilitativo

• Modello Unico per attivazione ADI/ADP/RSA/Riabilitazione Ex art. 26/Disabilità

Contratto di comodato d'uso

Modulo per donazione apparecchiature Medicali

Modulo per donazione Beni strumentali non Medicali

Modulo per donazione di denaro

Modulo per proposta di comodato d'uso

Verbale di consegna

Verbale di riconsegna

• Informazioni ai sensi degli artt. 13 e 14 del regolamento (ue) 2016/679 – Trattamento in materia dati personali 

Atto di Delega 

• Atto di Delega

Assistenza Sanitaria Territoriale

• Modello Unico per attivazione ADI/ADP/RSA/Riabilitazione Ex art. 26/Disabilità

Assistenza Protesica

• Modulo Prescrizione -  All.3
• Autocertificazione - All.5
• Informativa Generale
• Atto di Delega
• Allegato 1 - Modulo per la Prescrizione di Presidi Protesici Cannule e Cateteri   -  AD USO MEDICO

Esenzione ticket

• Modulo - Richiesta di annullamento/revoca /cancellazione dell’esenzione ticket per motivi di reddito
• Modulo - autocertificazione di esenzione per reddito
• Autocertificazione di esenzione ticket cittadini extracomunitari (richiedenti asilo politico, minori non accompagnati)
• Autocertificazione di esenzione ticket cittadini ucraini

Interdizione anticipata dal lavoro per lavoratrici in Gravidanza

• Modulo di domanda

Medicina di Base

• Atto di Delega per Cambio Medico 
• Modulo per la Scelta del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta 
• Modulo per la Revoca  del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta
• Richiesta di Iscrizione Temporanea nell’elenco degli Assistiti
• Scheda regionale per la prescrizione di alimenti aproteici

Inserimento in Residenze Sanitarie Assistite (RSA)

• Richiesta valutazione per ricovero in RSA
• Modello unico per Attivazione ADI ADP RSA EX26 DISABILITA ad uso medico
• Consenso informato al ricovero in RSA
• Atto di delega
• Dichiarazione di Impegno 
• Informazioni sul paziente e Informativa

Verifica Sanitaria Attività Riabilitative Accreditate

• Informativa -  Erogazione Prestazioni Di Riabilitazione
• Informativa - Inserimento Presso Residenze Sanitarie Assistite (RSA)
• Informazioni sul paziente e Informativa
• Richiesta parere preventivo per assistenza riabilitativa residenziale semiresidenziale 

Adattamento Veicoli e Modifica Strumenti di Guida per Disabili

• Legge 5 Febbraio 1992 n° 104 art. 27 (e ss.mm.) – Richiesta di concessione dei contributi alla spesa, nella misura del 20%, per la modifica agli strumenti di guida a favore dei titolari di patente A, B o C speciali
• Legge Regionale del 29 Dicembre 2014 N° 13 – Richiesta contributo per l’adattamento dei veicoli destinati al trasporto delle persone con disabilità permanente, affette da grave limitazione della capacità di deambulazione

Anagrafe Zootecnica 

• Comunicazione ai sensi dell'art. 6 del D.Lgs. 10.2.17 n. 29 relativo agli stabilimenti che eseguono le attività riguardanti materiali e oggetti destinati a venire a contatto con gli alimenti (MOCA)
• Modello censimento annuale apiari
• Richiesta apertura allevamento acquacoltura
• Modulo Censimento Suidi 
• Segnalazione Certificata Inizio Attività (SCIA) 
• Attribuzione Codice Aziendale Autoconsumo 
• Informativa sulle modalità di pagamento tariffa SCIA alimentare
• Richiesta apertura allevamento - bovino
• Richiesta apertura allevamento - suino
• Richiesta apertura allevamento - ovicaprino
• Richiesta apertura allevamento - avicoli
• Richiesta apertura allevamento - equidi
• Richiesta apertura allevamento - api
• Richiesta apertura allevamento - cunicula
• Richiesta apertura allevamento - chiocciole
• Voltura per decesso
• Comunicazione censimento annuale ovini / caprini 
• Comunicazione chiusura allevamento 
• Comunicazione trasferimento attività
• Richiesta marche auricolari
• Richiesta duplicati marche auricolari
• Modulo delega allevatori anagrafe bovina-ovicaprina-suina 
• Denuncia di Nascita/Richiesta Identificazione Equide
• Schema di dichiarazione di vendita/cessione - passaggio di proprietà equini

Servizio Igiene Sanità Pubblica (SISP)

• Esposto inconvenienti igienico sanitari
• Richiesta per rilascio della certificazione di idoneità alloggiativa
• Modello per i soggetti esclusi dall'autorizzazione all'esercizio
• Allegato 1 - Modulo Richiesta  Scheda di Morte ISTAT
• Allegato 2 - Dichiarazione Sostitutiva dell'Atto di Notorietà
• Richiesta NOS attività
• Richiesta parere igienico sanitario attività
• Comunicazione di inizio attività dello studio professiionale singolo, associato o STP
   

Servizio Igiene della Produzione, Trasformazione, Commercializzazione, Conservazione e Trasporto degli Alimenti di Origine Animale e loro derivati (I.P.T.C.A.)

La Modulistica di Segnalazione Certificata di Inizio Attività è reperibile presso i SUAP dei Comuni di competenza

• Comunicazione ai sensi dell’art. 6 del D.Lgs. 10.2.17 n. 29 relativa agli stabilimenti che eseguono le attività riguardanti materiali e oggetti destinati a venire a contatto con gli alimenti (MOCA)
• Istanza riconoscimento ai sensi del reg. (ce) 853/2004

• Richiesta di Certificazione per L’esportazione di Prodotti di Origine  Animale

• Attivazione Controversia
• Richiesta Controperizia

• Comunicazione MACELLAZIONE DOMICILIARE​​​​​​

• Comunicazione di cui all’ALL. 2, SEZ. 2 D.lgs 32-2021  all’ASL Relativa ai dati per il calcolo delle tariffe Controlli Ufficiali nei LABORATORI DI SEZIONAMENTO
• Comunicazione di cui all’ALL. 2, SEZ. 4 D.lgs 32-2021  all’ASL Relativa ai dati per il calcolo delle tariffe Controlli Ufficiali nei NEGLI STABILIMENTI PRODUZIONE LATTE
• Comunicazione di cui all’ALL. 2, SEZ. 5 D.lgs 32-2021  all’ASL Relativa ai dati per il calcolo delle tariffe Controlli Ufficiali negli NEGLI STABILIMENTI PROD. E COMM. Prodotti della Pesca e Acquacoltura
• Comunicazione di cui all’ALL. 2, SEZ. 3 D.lgs 32-2021  all’ASL Relativa ai dati per il calcolo delle tariffe Controlli Ufficiali nei Centri lavorazione Selvaggina
• Autodichiarazione per Tariffe Forfettarie per Controlli Ufficiale - Modulo 6
• Dichiarazione provenienza carcasse carni selvaggina - Modello 1
• Dichiarazione provenienza carcasse carni selvaggina per CLS - Modello 2
         

Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (P.S.A.L.)

• Modulo Lavoratore – Istanza di ricorso avverso il giudizio del Medico Competente 
• Modulo Datore di Lavoro - Istanza di ricorso avverso il giudizio del Medico Competente 
• Modulo vaccinazione antitetanica Richiesta del datore di lavoro 
• Modulo segnalazione/esposto

Servizio Sanità Animale (SA) e Servizio Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche (I.A.P.Z.)

• Autodichiarazione trasporto animali propri
• Autodichiarazione trasporto conto prorio equidi sportivi - Trattamento dati personali
• Check list trasporti animali Reg. 1-2005
• Check list trasporti animali Reg. 1-2005
• Comunicazione automezzi Reg. 1069-2009
• Comunicazione  conferimento latte e prodotti derivati ad azienda Reg. 142-2011
• Comunicazione invio prodotti lattiero caseari  reg. 142-2011
• Istanza cambio ragione sociale Reg. 1069-2009
• Istanza di autorizzazione per il commercio, vendita, toelettatura animali da compagnia 
• Istanza di autorizzazione tipo 2 oltre le otto ore
• Istanza di autorizzazione tipo 1 oltre le otto ore
• Istanza di omologazione Reg. 1-2005
• Istanza di registrazione Reg. 183-2005
• Istanza di riconoscimento Reg. 183-2005
• Istanza di riconoscimento Reg. 1069-2009
• Istanza per apertura canile rifugio per cani
• Istanza per apertura e vendita animali esotici
• Istanza per autorizzazione scorta farmaco
• Istanza per autorizzazione stalla di sosta
• Istanza riconoscimento reg. 183-2005  mod. 2 bis
• Nulla osta ad azienda zootecnica Reg. 142-2011
• Nulla osta per prodotti lattiero caseari reg. 142-2011
• Nulla osta per l’utilizzo latte e prodotti derivati per azienda Reg. 142-2011
• Richiesta apertura ambulatorio veterinario
• Modello A - Richiesta riconoscimento colonia felina
• Modello C - Richiesta di sterilizzazione di gatti di colonia felina
• Modello D - Comunicazione variazione del Referente di colonia
• Richiesta variazione anagrafe canina
• Rilascio Passaporto Europeo per animali d'affezione
• Scheda di registrazione Reg. 1069-2009
• Scheda di rilevazione tipologia di attività riconosciuta ai sensi del Reg. 1069/2009

UOSD Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione (SIAN)
 

Notifica Attività Alimentari

• Procedura presentazione SCIA ALIMENTARE
• Notifica ai fini della registrazione (Art. 6, Reg. CE n. 852/2004)
• Scheda Anagrafica
• Nota esplicativa Dlgs 32/2021 - Finanziamento Controlli Ufficiali
• Autodichiarazione Finanziamento Controlli Ufficiali - Dlgs 32/2021
• Linee Guida Per La Presentazione Della Notifica Ai Fini Della Registrazione Nell’ambito Delle Manifestazioni Temporanee 
• Sagre e Manifestazioni Paesane - Protocollo Requisiti Igienico Sanitari 
• Sagre e Manifestazioni Paesane - Scheda di Autocontrollo

Prodotti Fitosanitari

• Richiesta Esame Commercio Fitosanitari 
• Richiesta duplicato abilitazione Commercio Fitosanitari 
• Richiesta Autorizzazione Sanitaria Commercio Fitosanitari 
• Richiesta Rinnovo Rilascio abilitazione Commercio Fitosanitari 
• Scheda iscrizione corso Fitosanitari 

Riconoscimento Stabilimenti Reg. (CE) 852/04

• Modello A1 – Riconoscimento Stabilimenti di Produzione , Confezionamento e Deposito all’ingrosso di additivi, aromi, enzimi alimentari (AAE)  
• Modello A2 – Riconoscimento Stabilimenti di Produzione e Confezionamento di alimenti per gruppi specifici di popolazione (FSG), integratori alimentari e alimenti addizionati di vitamine e minerali (ex AIP)  
• Modello A3 – Riconoscimento Stabilimenti di Produzione, Confezionamento e Deposito all’ingrosso di semi e germogli (Reg. UE 210/2013) 
• Istruzioni di pagamento dei diritti sanitari

Ispettorato Micologico

• Scheda iscrizione corso Micologico
• Richiesta esame per vendita funghi freschi sfusi - Porcini secchi sfusi
• Elenco Specie Funghi epigei freschi commercializzabili
• Richiesta Certificazione funghi epigei freschi spontanei

Altri Modelli

• Autodichiarazione D.Lgs 32/2021 - Finanziamento Controlli Ufficiali
• Nota esplicativa compilazione Autodichiarazione D.lgs 32/2021
• Linee Guida Per La Presentazione Della Notifica Ai Fini Della Registrazione Nell’ambito Delle Manifestazioni Temporanee 
• Comunicazione ai sensi dell’art. 6 del D.Lgs. 10.2.17 n. 29 relativa agli stabilimenti che eseguono le attività riguardanti materiali e oggetti destinati a venire a contatto con gli alimenti (MOCA). 
• Richiesta Approvazione Tabelle Dietetiche
• Richiesta Parere Preventivo 
• Esposto/Denuncia per Inconvenienti igienico sanitari su prodotti/attività alimentari
• Richiesta Certificato di esportazione alimenti

• Autorizzazione all'erogazione per conto del Servizio Sanitario Regionale dei prodotti senza glutini iscritti nel registro nazionale
• Domanda di autorizzazione per distributori all'ingrosso di medicinali per uso umano OTC e SOP (D.L.vo 219 del 24 Aprile 2006 modificato dal 274 del 29 dicembre 2007) 
• Domanda di autorizzazione per distributori all'ingrosso di medicinali per uso umano (D.L.vo 219 del 24 Aprile 2006 )
• Richiesta di autorizzazione vendita medicinali on line (ex art. 112 - quater Dlvo 219/2006 nota MS 3799 del 26/01/2016)

• Delega Ritiro Farmaco e/o Ausilio - Servizio Angeli in Moto

   

• Interdizione anticipata dal lavoro per lavoratrici in gravidanza
• Modulo domanda di visita alla commissione medica locale per l'accertamento dei requisiti psicofisici per la guida dei veicoli a motore
• Documentazione per il rilascio/rinnovo patente di guida
• Modulo Richiesta Bonus Elettrico
• Informativa Privacy

• Richiesta di visita medico sportiva 
• Consenso informato
• Modello di delega 

• Richiesta Certificato Idonietà Agonistica Sport Concorso Ambito Militare

   

   

   

• All.27 - Domanda di autorizzazione al trasferimento per cure in ambito comunitario — Art. 22 del Reg: CEE n. 1408/71- dell’assistito
• MODULO DI RICHIESTA PER IL RIMBORSO DELLE SPESE AI SENSI DELLA LEGGE REGIONALE 19 NOVEMBRE 2002, N. 41 “Norme in favore dei soggetti in attesa di trapianto, dei trapiantati"
• RICHIESTA ATTESTATO EX ART. 15 DPR 618/80 PER L’ASSISTENZA SANITARIA ALL’ESTERO
• Domanda di rilascio del modello comunitario S1 per usufruire dell’assistenza sanitaria nel Paese di  residenza - Pensionati
• Richiesta quote rimborso — dimora (art.19-20 e 27 del Reg.Ce n. 883/2004 e art. 25 e 26 del  Reg.Ce n. 987/2009)
• Domanda di rilascio del modello comunitario S1 per usufruire dell’assistenza sanitaria nel Paese di domicilio anagrafico - Lavoratori
• Domanda di rilascio del modello comunitario S1 per usufruire dell’assistenza sanitaria nel Paese di domicilio anagrafico - Studenti
• Domanda di rilascio modulistica

• Modulo richiesta rilascio documentazione sanitaria a mezzo posta elettronica (MOD.1)

• Modulo richiesta rilascio documentazione sanitaria Cartacea (MOD.2)

• Modulo “A” Documentazione sanitaria di paziente deceduto - Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà

• Modulo “B” Documentazione sanitaria per minore/persona interdetta/persona inabilitata – Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà

• Modulo “C” Delega per ritiro di documentazione sanitaria

• Modulo richiesta rilascio documentazione sanitaria – ESAMI RADIOLOGICI (MOD.3)
   
• Modulo “A” Documentazione sanitaria di paziente deceduto - Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà

• Modulo “B” Documentazione sanitaria per minore/persona interdetta/persona inabilitata  – Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà

• Modulo “C” Delega per ritiro di documentazione sanitaria

Modello per la segnalazione del mancato riconoscimento del diritto all'assistenza sanitaria in forma diretta nei Paesi della U.E., Stati SEE (Islanda, Norvegia, Liechtenstein) e Svizzera

Informativa per il Rilascio del Codice ENI

Information regarding the request of the ENI code

Information avant de délivrer le Code ENI

Informatii cu privire la eliberarea Codului ENI

Informacje do otrzymania kodu ENI

Информации код ЕНИ

Dichiarazione per il Rilascio del Codice ENI

• Richiesta di autorizzazione alla partecipazione ad eventi-progetti-corsi formativi
• Richiesta di acquisto testi, abbonamenti, riviste scientifiche

Scheda Segnalazione/Reclamo/Encomio e Informativa Trattamento Dati Personali